応募フォーム
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本キャンペーンの応募対象者は、沖縄県内居住者です。
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番地
マンション・ビル名(任意)
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給油店舗を選んでください。
※必須項目
※レシート情報が読み込めない場合に備えてご選択お願いします。
※合算の場合は、いずれか1店舗を選択してください。
※店舗名はレシートの最上部に記載されております。
給油店舗の地域を選んでください。
-----------
本島北部
本島中南部
八重山
宮古
本島周辺離島
給油店舗を選んでください。
-----------
給油の種類を選んでください。
※必須項目
※レシート情報が読み込めない場合に備えてご選択お願いします。
給油の種類 選択
1. レギュラー
2. ハイオク
3. 軽油
給油量をご入力ください。
(半角数字)
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※レシート情報が読み込めない場合に備えてご入力お願いします。
※小数点第二位までご入力ください。
.
L
給油金額をご入力ください。
(半角数字)
※必須項目
※レシート情報が読み込めない場合に備えてご入力お願いします。
※税込の金額をご入力ください。
円
応募口数をお選びください。
※必須項目
応募口数 選択
1口
2口
3口
4口
5口
6口
7口
8口
9口
10口
11口
12口
13口
14口
15口
16口
17口
18口
19口
20口
21口
22口
23口
24口
25口
26口
27口
28口
29口
30口
ご希望の景品を選んでください。
※必須項目
ご希望の景品 選択
① REGZA 55型テレビ 10名様
② グルメセット 20名様
③ ReFa ドライヤー 20名様
④ EMウェルネス暮らしの発酵ライフスタイルリゾート ランチ券+温泉⼊浴券セット 10組20名様
⑤ 商品券3,000円分 280名様
性別
※必須項目
選択してください
男性
女性
未回答
年齢
※必須項目
選択してください
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
90代以上
普段りゅうせきSSグループを利用していますか。
※必須項目
1. はい
2. いいえ
普段どちらの給油所を利用していますか。
(いいえの方のみ)
1. 他社系列のENEOS
2. JA系列
3. 出光系列
4. その他
あなたの給油先を決めるPOINTを教えてください。
※必須項目
1. 価格
2. 取り扱い商品数 (洗車やオイル、車検があるSS)
3. 接客サービスの良さ
4. その他
利用店舗やりゅうせきSSグループへのご要望などがありましたらご入力ください。
ご入力は以上となります。
ご回答ありがとうございました。
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